دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني گيلان
دانشکده پرستاري و مامايي شهيد بهشتي رشت
پايان نامه
جهت اخذ مدرک کارشناسي ارشد پرستاري(رشته مراقبت هاي ويژه)
عنوان:
بررسي ميزان بروز زخم فشاري در بيماران در معرض خطر بر اساس مقياس برادن و پيش بيني کنندگي عوامل مرتبط بر ايجاد آن در مراکز آموزشي درماني منتخب شهر رشت در سال1391-1390.
استاد راهنما:
سرکار خانم شادمان رضاماسوله
استاد مشاور:
جناب آقاي مجيد پورشيخيان
استاد آمار:
جناب آقاي دکتر احسان کاظم نژاد
تهيه و تنظيم:
سميرا اميري فر
تير 1391
فهرست مطالب
صفحهعنوان
فصل اول
زمينه پژوهش2
اهداف پژوهش8
سوالات پژوهش8
تعاريف نظري و عملي واژه ها9
پيش فرض هاي پژوهش11
11محدوديت هاي پژوهش
فصل دوم
چارچوب پژوهش13
مروري بر مطالعات29
فصل سوم
نوع پژوهش43
جامعه پژوهش43
نمونه پژوهش43
تعداد نمونه44
مشخصات واحدهاي مورد پژوهش44
محيط پژوهش45
روش نمونه گيري45
ابزار گردآوري داده ها45
تعيين اعتبار علمي ابزار46
تعيين پايايي علمي ابزار46
روش گردآوري داده ها47
تجزيه و تحليل داده ها47
ملاحظات اخلاقي 48
فصل چهارم
يافته هاي پژوهش50
جداول و نمودارها51
فصل پنجم
بحث و تفسير نتايج پژوهش80
نتيجه گيري نهايي94
کاربرد يافته ها 95
پيشنهادات براي پژوهش هاي بعدي97
منابع انگليسي و فارسي98
پيوست‌ها:
ابزار گرد آوري داده ها
چکيده انگليسي
عنوان انگليسي

فهرست جداول
عنوانصفحه
51 جدول شماره 1: توزيع فراواني نمونه هاي مورد پژوهش بر حسب سن
جدول شماره 2 : توزيع فراواني نمونه هاي مورد پژوهش بر حسب اتصال به دستگاه تهويه مکانيکي51
جدول شماره 3: توزيع فراواني نمونه هاي مورد پژوهش بر حسب مدت زمان بستري52
جدول شماره 4: توزيع فراواني نمونه هاي مورد پژوهش بر حسب سطح هوشياري بيمار 52
جدول شماره 5: توزيع فراواني نمونه هاي مورد پژوهش برحسب تشکيل زخم فشاري53
54جدول شماره 6: توزيع فراواني امتياز دهي ابزار برادن در جامعه مورد پژوهش
جدول شماره 7: توزيع فراواني نمونه هاي مورد پژوهش بر حسب محل ايجاد زخم فشاري55
جدول شماره 8: توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب جنس56
جدول شماره 9: توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب بخش بستري57
جدول شماره 10 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب متغيرهاي کمي عوامل فردي، اجتماعي 58
جدول شماره 11 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب تشخيص بيماري59
جدول شماره 12 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب کنترل بر دفع ادرار60
جدول شماره 13 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب کنترل بر دفع مدفوع61
جدول شماره 14 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب ايجاد ادم و درجه آن62
جدول شماره 15 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب نوع تشک63
جدول شماره 16 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب بيماري مزمن64
جدول شماره 17: توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب نوع بيماري مزمن65
جدول شماره 18 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب اتصال به ونتيلاتور66
جدول شماره 19 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب عمل جراحي67
جدول شماره 20: توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب تغيير پوزيشن بيمار68
جدول شماره 21 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب گچ گيري اندام69
جدول شماره 22 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري برحسب تراکشن70
جدول شماره 23 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب ميانگين سطح هوشياري بيمار71
جدول شماره 24 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب مدت زمان اتصال به ونتيلاتور72
جدول شماره 25 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب درک حسي بيمار در روز اول بستري73
جدول شماره 26 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب رطوبت پوست بيمار در روز اول74
جدول شماره 27 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب فعاليت بيمار در روز اول بستري75
جدول شماره 28 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب تحرک بيمار در روز اول75
جدول شماره 29 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب اصطکاک و نيروي کششي بيمار76
جدول شماره 30 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب تغذيه بيمار در روز اول76
جدول شماره 31 : نتايج مربوط به بررسي متغيرهاي کمي و کيفي بر روي تشکيل زخم فشاري 77
جدول شماره 32 : بررسي متغيرهاي مقياس بررسي کننده زخم فشاري ابزار برادن بر روي تشکيل زخم 78
فهرست نمودار ها
عنوانصفحه
نمودار شماره 1: توزيع فراواني نمونه هاي مورد پژوهش بر حسب تشکيل زخم فشاري 53
نمودار شماره 2: توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب جنس56
نمودار شماره 3: توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب کنترل بر دفع ادرار60
نمودار شماره 4:توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب کنترل بر دفع مدفوع61
نمودار شماره 5: توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب ايجاد ادم و درجه بندي آ62
نمودار شماره 6:توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب نوع تشک63
نمودار شماره 7 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب سابقه بيماري مزمن64
نمودار شماره 8 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب اتصال به ونتيلاتور66
نمودار شماره 9 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب عمل جراحي67
نمودار شماره 10 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب تغيير پوزيشن68
نمودار شماره 11 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب گچ گيري اندام69
نمودار شماره 12 : توزيع فراواني ميزان بروز زخم فشاري بر حسب دارا بودن تراکشن70
دانشگاه علوم پزشکي گيلان- دانشکده پرستاري و مامايي شهيد بهشتي
عنوان: بررسي ميزان بروز زخم فشاري در بيماران در معرض خطر بر اساس مقياس برادن و پيش بيني کنندگي عوامل مرتبط بر ايجاد آن در مراکز آموزشي درماني منتخب شهر رشت، سال1391-1390 .
استاد راهنما: سرکار خانم شادمان رضا ماسوله
استاد مشاور:آقاي مجيد پورشيخيان
پژوهش و نگارش: سميرا اميري فر، دانشجوي کارشناسي ارشد پرستاري رشته مراقبت هاي ويژه.چکيده
مقدمه:زخم فشاري، يک آسيب بافتي است که به واسطه فشار ايجاد مي شود و مي تواند پوست، عضله، بافت همبند، غضروف و استخوان را درگير کند. زخم فشاري، يك فرايند دردناك، ناتوان كننده مي باشد و سلامتي فرد را با افزايش مرگ ومير و ناخوشي برحسب افزايش طول مدت بستري، افزايش ميزان عفونت و افزايش نياز براي روش هاي جراحي به مخاطره مي اندازد امروزه زخم فشاري پس از سرطان و بيماريهاي قلبي عروقي، سومين بيماري پر هزينه محسوب مي شود.
.هدف: هدف از اين مطالعه، تعيين ميزان بروز زخم فشاري در بيماران در معرض خطر بر اساس مقياس برادن وپيش بيني کنندگي عوامل مرتبط بر ايجاد آن بود.
مواد و روش ها: اين پژوهش يک مطالعه مقطعي از نوع توصيفي- تحليلي مي باشد نمونه گيري به طورتدريجي بر روي 350 بيمار بستري در بخش هاي ارتوپدي،آي سي يوها، داخلي اعصاب در مراکز آموزشي درماني منتخب شهر رشت انجام شد. ابزار جمع آوري اطلاعات در اين پژوهش شامل پرسشنامه 3 قسمتي بود. قسمت اول، فرم ثبت ويژگي هاي فردي- اجتماعي و طبي، قسمت دوم، فرم ثبت محل هاي شايع براي بروز زخم فشاري، قسمت سوم، مقياس پيشگويي کننده برادن.داده ها از طريق آزمون هاي تي، کاي دو، فيشر و رگرسيون لجستيک مورد تحليل آماري قرار گرفت.
نتايج:از 350بيمار مورد مطالعه، 221 بيمار مرد و 129 بيمار زن بودند.و ميانگين سني بيماران 20.54_+77/49 بود.ميزان بروز زخم فشاري در اين مطالعه 6/22 درصد بوده است. بيشترين ميزان بروز زخم فشاري در بيماران بستري در بخش هاي آي سي يو ايجاد شده بود.شايع ترين محل براي ايجاد زخم فشاري، پاشنه پا(8 درصد)، باسن(7/5درصد)، ساکروم(4/3 درصد) بود.در آناليز رگرسيون لجستيک احتمال تشکيل زخم فشاري در بيماران داراي ادم، 16/4برابر، در بيماران با ميانگين سطح هوشياري پايين تر، 81/0 برابر، در بيماران داراي بيماري مزمن، 31/2 برابر، در بيماران داراي ترکشن، 24/2 برابر ، در بيماران داراي بي اختياري مدفوع، 71/2 برابر، در بيماران داراي بي اختياري ادرار 4/0 برابر، در بيماران با مدت بستري طولاني تر، 17/1 برابر ، در بيماران مسن تر، 02/1 برابر افزايش يافته بود. شانس تشکيل زخم فشاري در درک حسي کاملا” محدود در برابر عدم اختلال حسي 1.71 برابر و در درک حسي کمي محدود 59/3 برابر افزايش يافته بود. شانس تشکيل زخم فشاري در حرکت خيلي محدود در برابر عدم محدوديت در تحرک 82/3 و در برابر کاملا” بي حرکت 97/19 برابر افزايش يافته بود.شانس تشکيل زخم فشاري در زير مجموعه مشکل بالقوه اصطکاک در برابر عدم مشکل در اصطکاک 47/2 و در زير مجموعه مشکل 51/6 برابر افزايش يافته بود.
نتيجه گيري: ميزان بروز زخم فشاري در ايران مشابه ساير کشور ها مي باشد، استفاده از يک روش استاندارد ارزيابي بيمار و توجه به عوامل ايجاد زخم فشاري قبل از بستري مي تواند در شناسايي بيماران در معرض خطر و کاهش بروز زخم فشاري تأثير بسزايي داشته باشد.
کليد واژه ها: بيماران بستري ، زخم بستر، عوامل خطر.
فصل اول
زمينه پژوهش:
پوست وسيع ترين بافت بدن است و حدود 15 درصد وزن بدن را به خود اختصاص داده است. پوست داراي ساختماني پيچيده است و اعمال متعدد و اساسي در بدن انجام مي دهد كه شامل حفاظت فيزيكي و شيميايي، عملكرد حسي، تعادل مايع، تنظيم درجه حرارت، ايجاد واكنش هاي كهيري و حساسيت و بر افروختگي، توليد ويتامينD مي باشند. پوست در بيا ن احساسات نقش داشته و در مفهوم از خود و تصوير ذهني از جسم خويش نيز دخالت مي كند . پس داشتن پوست سالم از جنبه هاي مختلف بسيار مهم مي باشد . تغيير در تماميت پوست خطر ناك است و مي تواند تهديد كننده زندگي باشد . اين امر در افراد سالخورده، افراد بي حركت، ا فراد دچار مشكلات مزمن و افراد بستري در واحد هاي مراقبتي حاد مهم است .زخم هاي فشاري شايع ترين علت اختلال در تماميت پوست هستند (1) .
زخم فشاري يك مشكل شايع و پرهزينه در مراقبت از بيماران مي باشد بروز زخم فشاري يك شاخص كليدي در مراقبت پرستاري محسوب مي گردد و به عنوان يك مشكل با ليني مهم در اجراي مراقبت سلامتي مطرح بوده و با مرگ و مير و ناخوشي همراه است (2) .
زخم هاي فشاري، مسئله اي است كه از دير باز وجود داشته است و قدمت زخم فشاري و درمان آن به اندازه عمر بشر است . مصريان باستان با مشكل زخم فشاري آشنا بوده اند. قديمي ترين دست نوشته موجود در خصوص زخم فشاري متعلق به فابريكوس هيلدانوس1 است . در اين پاپيروس2 5000 ساله، يك پزشك مصري زخم فشاري را در يك بيمار ضايعه نخاعي به عنوان زخمي كه درمان نمي شود، توصيف كرده است . در موميايي هاي مصري شواهدي از وجود زخم هاي فشاري مشاهده شده كه با قطعه اي از پوست يك حيوان پوشانده شده بودند و برخي از اين زخم ها حتي در خود نشانه هايي از التيام نيز داشتند . در اروپا در قرن 16 ميلادي جراح فرانسوي امبروز پار3 زخم هاي فشاري را به عنوان يك بيماري التيام ناپذير كه فقط استراحت، ورزش و يك رژيم غذايي خوب مي توانند در بهبود آن تاثير گذار باشند، توصيف كرد (3) .زخم هاي فشاري سال ها به غلط زخم بستر ناميده مي شد، اما پس از درك تاثير فشار در ايجاد زخم فشاري، عبارت زخم فشاري به جاي واژه زخم بستر به کار مي رود (4) . امروزه زخم فشاري پس از سرطان و بيماريهاي قلبي عروقي، سومين بيماري پر هزينه محسوب مي شود (5) . هر گونه ضايعه اي كه در اثر فشار مداوم، کشش، نيروي اصطکاک ايجاد شده و منجر به آسيب پوست و بافت هاي زيرين آن شود، زخم فشاري ناميده مي شود (6). زخم فشاري، يك فرايند دردناك، ناتوان كننده بوده و سلامتي فرد را با افزايش مرگ و مير و ناخوشي برحسب افزايش طول مدت بستري، افزايش ميزان عفونت و افزايش نياز براي روش هاي جراحي به مخاطره مي اندازد (7). رويکرد علمي به زخم فشاري از قرن 19 آغاز شد (8) .
ساليانه در آمريكا، بيش از 3/1 ميليون بزرگسال دچار زخم فشاري مي شوند. ميزان شيوع آن متغير است و به شرايط باليني بستگي دارد . شيوع آن در بيمارستان ها 38-4درصد و در مراقبتهاي طولاني مدت 9/23-2/2درصد و در مراقبتهاي در منزل 17-0 درصد است. شيوع زخم فشاري در سالمندان بين 11-3 درصداست(5) . شيوع زخم فشاري در آمريکا از6/13درصد براي بيماران با مدت بستري كم و 1/42 درصدبراي بيماران با بستري طولاني مدت ذکر گرديده است (9) .
شيوع زخم فشاري در بخش مراقبت ويژه بيمارستان هاي دانمارک4درصد ودربيمارستان هاي آلمان تا 49درصد مي باشد (10) . در سال 2002 ميزان شيوع زخم فشاري در بيمارستان هاي اروپايي حدود 1/ 18 درصد برآورد شده است. و زخم فشاري درجه 2،3 و 4 در بيمارستانهاي آمريکا 11-3 درصد و در بيمارستان هاي هلند 8/11-6/7 درصد برآورد شده است (5) .
افراد سالمندي که براي انجام اعمال ارتوپدي(نظير تعويض مفصل ران و درمان شکستگي استخوان هاي دراز) در بيمارستان بستري مي شوند با ميزان بروز 66 درصد و بيماران بستري در بخش هاي مراقبت ويژه با ميزان بروز 33 درصد بيش از بيماران ديگر در معرض خطر ابتلا به زخم فشاري قرار دارند(4).
بيماري و مرگ ومير با زخم فشاري رابطه معني داري دارند . ميزان مرگ در بيماران داراي زخم فشاري،
6-2 درصد بيش از بيماران فاقد زخم است. شايع ترين علت مرگ در بيماران داراي زخم فشاري مزمن، نارسايي کليه و آميلوئيدوزيس4 و در افراد داراي زخم فشاري حاد، وجود بيماريهاي همراه يا سپسيس5
مي باشد (11) . در بيماران با سابقه تشکيل زخم فشاري، ميزان بروز زخم فشاري مجدد در طي يک دوره 6 ماهه، 26 درصد افزايش مي يابد. بهبود زخم فشاري در بيماران دچار بيماري هاي مزمن در بعضي از موارد يک سال طول کشيده است(4). در مطالعه ريحاني کرماني و حقيري( 1386 (، ميزان بروز زخم فشاري در بخش مراقبت هاي ويژه جراحي مغز و اعصاب و ستون فقرات بيمارستان باهنر کرمان، 22.7درصد بوده است (12) . تقريبا”60 – 57 درصد زخم هاي فشاري در بيمارستان در دو هفته اول بستري شدن رخ ميدهد و 70 درصد آن در افراد بالاي 70 سال ايجاد مي شود . 95 درصد زخم هاي فشاري در اندام هاي تحتاني ايجاد مي شود، 36 درصد زخم هاي فشاري در ساکروم6 و 30 درصد در پاشنه تشکيل مي شود (5) .درکشورهاي پيشرفته که اميد به زندگي افزايش يافته است، ميزان بروز زخم فشاري نيز افزايش يافته است (13) .
بيماران بد حال بستري در بخش هاي ويژه مستعد ايجاد زخم فشاري ناشي از بي تحرکي و تماس مکرر با عوامل خطر مرتبط با توسعه زخم فشاري مي باشند (14). در بخش مراقبت ويژه به ازاي هر روز اتصال به دستگاه تهويه مکانيکي، خطر ايجاد زخم فشاري 2/4 درصد افزايش مي يابد (15) .
از لحاظ اقتصادي، درمان يك زخم فشاري در ايالات متحده آمريکا 2731 دلار و كل هزينه براي پذيرش يك بيمار براي درمان زخم فشاري 37288 دلار مي باشد. به طور كلي زخم فشاري، سا ليانه هزينه‌اي معادل 2/2 تا 6/3 ميليارد دلار را به سيستم بهداشتي تحميل مي‌كند (9). کيرمن و مولنار(2006) بيان مي‌کنند که زخم‌ هاي فشاري2.2 ميليون روز کاري بيمارستاني به نظام مراقبت درماني ايالات متحده آمريکا تحميل مي‌کنند(4).هرساله‌درآمريکا5/2ميليون زخم فشاري در بخش حاد، تحت درمان قرار مي‌گيرند (16) .
در آمريکا هر زخم فشاري، علاوه بر ايجاد درد، مستقل از ساير عوامل خطر، حداقل چهار روز به طول بستري بيمار افزوده و خطر ابتلاء به عفونت بيمارستاني را 25 درصد افزايش مي دهد . بيماران داراي بي اختياري مدفوعي، 22 برابر بيش از ساير بيماران در معرض خطر ايجاد زخم فشاري هستند و هرگاه بي حرکتي هم به مشکل بي اختياري افزوده شود، خطر ايجاد زخم فشاري به 37 برابر افزايش مي يابد. شيوع زخم فشاري در بخش مراقبت ويژه متغير بوده و حدود 41 – 14 درصد مي باشد و ميزان بروز آن 56-1درصد مي باشد. که اين مقادير 3-2 برابربيماران بستري در ساير بخش هاي بيمارستاني مي باشد (17).
اغلب بيماران بستري در بخش مراقبت ويژه از نظر فعاليت فيزيکي و جنبش محدوديت دارند و به دليل کاهش توانايي در تغيير وضعيت خود در معرض فشار طولاني مدت و شديد مي باشند . مسئله ديگري که اين بيماران با آن مواجه هستند، کاهش درک حسي در نتيجه بيهوشي و دريافت آرام بخش ها مي باشد. درک حسي با سطح هوشياري وحس پوستي ارتباط دارد . بيمار ممکن است نتواند درد ناشي از فشار شديد را درک کرده و به طور مستقل تغيير وضعيت دهد يا درخواست تغيير وضعيت کند (17) . با ايجاد هر يک زخم فشاري، تراکم کار پرسنل بخش مراقبت ويژه تا50 درصد افزايش مي يابد. افزايش تراکم کاري در بخش مراقبت ويژه و افزايش مدت اقامت در بيمارستان، علل اصلي هزينه هاي مربوط به درمان زخم فشاري هستند. 65 درصد هزينه هاي اضافي زخم فشاري در بيمارستان هاي آموزشي آمريکا به دليل بستري شدن طويل مدت در بيمارستان است و 25 درصد مربوط به مراقبتهاي پرستاري،7درصد مربوط به وسايل مخصوص مثل تخت و تشک و 3 درصد باقيمانده به دليل مصرف داروها ، پانسمان ها و فيزيوتراپي و رژيم هاي غذايي است (5) .
مناطق مستعد زخم فشاري شامل نواحي خاجي، تروكانتر بزرگ7، پاشنه، زانو، قوزك، برجستگي داخلي درشت ني، سر استخوان نازك ني ، كتف وآرنج مي باشد. شايع ترين محل بروز زخم فشاري، ساكروم با 49- 30 درصد و سپس پاشنه ها با 36- 19 درصد مي باشد به طور كلي، 60 درصد زخم ها در منطقه لگن اتفاق مي افتد (9). به ندرت زخم فشاري در بيني ، گوش ها، لب ها، ديده مي شود (5) .
بيش از 100 عامل خطر براي ايجاد زخم فشاري در بيمارستان هاي عمومي در متون مختلف شناسايي گرديده است (15) . عوامل بالقوه زمينه ساز بروز زخم فشاري در فرد به صورت عوامل داخلي كه شامل سوءتغذيه، اختلال نرولوژيك، كاهش حركت و فعاليت ، افزايش سن، بي اختياري ها ، رطوبت پوست ، وضعيت ذهني، وضعيت پوست و مصرف داروها مي باشد. عوامل خارجي كه شامل فشار، اصطكاك و نيروي كششي مي باشد. مهمترين عامل خارجي ايجاد زخم فشاري، فشار مي باشد. هرگاه در مدت زماني بيش از 2 ساعت فشار موجود بر عروق كاپيلاري شريان ها در نقطه اي به 70 ميلي متر جيوه برسد زخم فشاري ايجاد مي شود كه انسداد جريان خون، لنف ، محروميت بافت از اكسيژن و مواد غذايي ، اختلال در دفع مواد زائد سلولي و در نهايت مرگ سلولي ايجاد مي شود ( 18) .
زخم فشاري همراه با درد، مشکلات روحي، از دست دادن عملكرد، باعث افزايش ميزان بروز عفونت شده و به طور معناداري هزينه هاي اقتصادي را افزايش مي دهد و طول مدت بستري در بيمارستان را طولاني تر مي كند.و بنابراين مؤثرترين اقدام براي زخم فشاري، جلوگيري از گسترش آن مي باشد (19و24).
در مطالعه بلورچي فرد و ديگران(1388) ميزان بروز زخم فشاري در بيماران بستري در بخش هاي ارتوپدي در بيمارستان هاي وابسته به دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي، 13.9 درصد بوده است (13) .
در مطالعه اکبري ساري و همکاران( 1389 ( ميزان بروز زخم فشاري در بخش مراقبت هاي ويژه در بيمارستان هاي آموزشي وابسته به دانشگاه علوم پزشکي تهران از 7 /3 درصد(در بين بيماران مبتلا به توده ناحيه سر و گردن) تا 44 درصد(در بيماران مبتلا به عفونت) متغير بود(20) .
در مطالعه مانزانو8و همکاران، که تحقيق کوهورت آينده نگري را با هدف تعيين ميزان بروز زخم فشاري و عوامل خطر مرتبط بر ايجاد آن در بيماران تحت تهويه مکانيکي در بخش هاي مراقبت هاي ويژه کشور اسپانيا (9 بخش مراقبت ويژه در 5 بيمارستان )در سال 2001 طي دو دوره 5 ماهه در تابستان و زمستان را انجام دادند،ميزان بروز زخم فشاري 0 تا 29 درصد بوده است. افزايش طول مدت بستري در بخش مراقبت ويژه با عوامل خطر بيشتري براي ايجاد زخم فشاري،همراه مي باشد . ميزان بروز زخم فشاري در فصل زمستان 4 برابر بيشتر از فصل تابستان مي باشد. تاکنون هيچ مطالعه اي از تاء ثير فصل ها بر ميزان بروز زخم فشاري منتشر نگرديده است. يافته هاي اين مطالعه نشان داد که بين سن بالاتر و شيوع زخم فشاري رابطه معناداري وجود دارد. تغيير وضعيت دادن بيماران در بخش مراقبت هاي ويژه اغلب مشکل بوده و به طور بالقوه خطرناک است و آموزش در اين زمينه به پرسنل هميشه انجام نمي گردد(15).
به دليل بالا بودن هزينه درمان و پي آمدهاي نامطلوب زخم فشاري، اولين اقدام پيشگيري از بروز زخم فشاري مي باشد. چرا كه اغلب آن ها قابل پيشگيري مي باشد. پيشگيري مستلزم شناخت صحيح بيماران در معرض خطر با استفاده از ابزار مناسب و ارائه مراقبت پرستاري صحيح و كافي و استفاده از وسايل مناسب مي باشد (21) . ابزار مفيد براي پيش بيني زخم فشاري بايد حساسيت و ويژگي بالا، ارزش اخباري خوب و قابليت استفاده آسان در عمل داشته باشد. در مجموع، بهترين ابزار پيش بيني کننده زخم فشاري در بيماران بستري، ابزار برادن9 مي باشد. اين ابزار دو علت اساسي ايجاد زخم فشاري يعني علت و شدت زخم، تحمل بافت نسبت به فشار را توضيح داده است (5) .
سوزني و همکاران مطالعه اي با هدف تعيين و مقايسه ابزار هاي پيشگويي کننده برادن و واترلو و همچنين تعيين نقطه برش اين ابزار ها در تشخيص زخم فشاري بر روي 1864 بيمار بستري در بخش داخلي، مراقبت هاي ويژه، داخلي مغز و اعصاب، جراحي مغز و اعصاب و ارتوپدي در سال 1388-1387 انجام دادند. نتايج بررسي انجام شده نشان داد که پايايي معيار برادن برابر 83 درصد و معيار واترلو برابر 40 درصد مي باشد. که در مورد معيار برادن، پايايي محاسبه شده مناسب مي باشد. براي بررسي اعتبار دو معيار ارزيابي خطر، از نمودار راک10 به منظور تعيين حساسيت و ويژگي هاي معيار فوق استفاده گرديد . بهترين حساسيت و ويژگي براي معيار برادن در نقطه تشخيصي 5/18(کمتر از 18) برابر 92 درصد و 74 درصد مي باشد. براي معيار واترلو در نقطه تشخيصي 5/12(بالاتر از 13) داراي حساسيت 69 درصد و ويژگي 78 درصد مي باشد. در مجموع، نتايج مطالعه نشان داد که معيار برادن نسبت به معيار واترلو داراي حساسيت و ويژگي بالاتري مي باشد و ابزار معتبري براي غربالگري زخم فشاري در بيمارستان مي باشد. از طرفي از معيار برادن مي توان در بيماران مختلف( اعم از بيماران داراي زخم فشاري حاد و مزمن و در مراکز مراقبتي متفاوت) استفاده کرد.اين ابزار موءثرترين نمره دهي را دارد. نياز به وقت کمتري دارد. و شامل عوامل خطري است که کاملا” عيني و کاربرد آن آسان است اما معيار واترلو حساسيت بالايي دارد ولي ويژگي آن خيلي پايين است. اين باعث نتايج مثبت کاذب مي شود. چون به طور کاذب بيماران را در معرض خطر نشان مي دهد، با به کار گرفتن اقدامات پيشگيري کننده براي اين بيماران باعث اتلاف هزينه، منابع و نيروي انساني مي‌شود. از طرفي براي استفاده از معيار واترلو نياز به دسترسي به اطلاعات پزشکي بيمار و سابقه بيماري وي نيز هست.اما لازم است ارزيابي پوست براي مشاهده زود هنگام علايم آسيب پوستي به طور منظم همزمان با معيارهاي فوق انجام شود (45).
پرستار اولين كسي است كه در صورت آگاهي و دقت مي تواند با بررسي و اقدامات مناسب از وقوع اكثر زخم هاي فشاري پيشگيري نمايد (22) .
انستيتو پژوهش مراقبت فوري11، بيان مي کند بيماران دچار زخم فشاري 6-2 برابر بيشتر از ساير بيماران در معرض خطر مرگ قرار دارند. عوارض زخم فشاري نيز ميزان مرگ بيماران را تا 55 درصد افزايش مي دهند. لذا انستيتو پژوهش مراقبت فوري، پيشگيري از زخم فشاري را در اولويت هاي اصل مداخلات پرستاري قرار مي دهد (23) . ايجاد زخم فشاري همچنين ممکن است عواقب قانوني مهمي هم به دنبال داشته باشد. ناموءفق بودن برنامه هاي پيشگيري از زخم فشاري در مراکز مراقبتي طولاني مدت منجر به افزايش شکايت هاي بيماران شده است که در بيش از 87 درصد موارد با پرداخت غرامت به بيماران مراکز مراقبتي طولاني مدت همراه بوده است(16) .
با توجه به پيچيده بودن فرايند ايجاد زخم فشاري، انجام پژوهش درمورد زخم فشاري وعوامل مرتبط با آن از اهميت ويژه اي برخوردار مي باشد (25) .
پژوهشگر در طي تجربه كار باليني، شاهد موارد متعددي از بروز زخم فشاري در بيماران بوده است و به درد و رنج بيماران، عوارض زخم فشاري، وقت اضافه اي که پرستاران براي مراقبت از زخم هاي فشاري بيماران صرف مي کنند، توجه کرده است .با توجه به اينکه ابزار برادن، ابزار معتبري براي پيش بيني کنندگي زخم فشاري در بيمارستان ها مي باشد. در صورت استفاده ابزار به صورت روتين در بيمارستان هاي استان گيلان در روز اول بستري بيماران، بيماران در معرض خطر تشکيل زخم فشاري مشخص خواهند گرديد . و هر روز توسط ابزار بررسي مي گردند. مراقبت هاي بيشتري از بيماران در معرض خطر توسط پرسنل بخش ها انجام مي گردد. ميزان بروز زخم فشاري کاهش مي يابد. تراکم کار پرسنل پرستاري،مدت اقامت بيمار در بيمارستان، هزينه هاي مربوط به درمان زخم فشاري نيز کاهش مي يابد. لذا اهميت اين مسئله و قابل پيشگيري بودن آن، پژوهشگر را بر آن داشت تا با مطالعات دقيق و همه جانبه پژوهشي تحت عنوان بررسي ميزان بروز زخم فشاري در بيماران در معرض خطر بر اساس مقياس برادن وتعيين پيش بيني کنندگي عوامل مرتبط بر ايجاد آن در مراکز آموزشي درماني منتخب شهر رشت انجام دهد . اميد است انجام اين پژوهش و نتايج حاصل از آن بتواند موجب کاهش بروز زخم فشاري در بيماران و ارتقاء سطح کيفي مراقبتهاي پرستاري گردد. دانش پرستاران درباره عوامل ايجاد كننده زخم فشاري را افزايش داده ، پايه اي جهت برنامه ريزي در فرايند پرستاري باشد و به پرستاران در اتخاذ اقدامات پيشگيري كننده در برنامه هاي مراقبت از بيماران ياري برساند .
اهداف پژوهش:
– هدف کلي:
تعيين ميزان بروز زخم فشاري در بيماران در معرض خطر بر اساس مقياس برادن و پيش بيني کنندگي عوامل مرتبط بر ايجاد آن در مراکز آموزشي درماني منتخب شهر رشت سال1390 .
– اهداف ويژه‌ :
1- تعيين ميزان بروز زخم فشاري در بيماران در معرض خطر بستري در مراکز آموزشي-درماني منتخب بر اساس مقياس برادن .
2- تعيين پيش بيني کنندگي عوامل فردي، اجتماعي مرتبط با ميزان بروز زخم فشاري.
3- تعيين پيش بيني کنندگي عوامل طبي مرتبط با ميزان بروز زخم فشاري
4- تعيين پيش بيني کنندگي حيطه هاي مورد بررسي مقياس بررسي کننده زخم فشاري برادن با ميزان بروز زخم فشاري
– سؤالات پژوهش :
1- ميزان بروز زخم فشاري در بيماران در معرض خطر بر اساس مقياس برادن چقدراست؟ 2- ميزان پيش بيني کنندگي عوامل فردي، اجتماعي مرتبط با ميزان بروز زخم فشاري چقدر است؟
3- ميزان پيش بيني کنندگي عوامل طبي مرتبط با ميزان بروز زخم فشاري چقدر است؟
4- ميزان پيش بيني كنندگي حيطه هاي مورد بررسي مقياس بررسي کننده زخم فشاري برادن با ميزان بروز زخم فشاري چقدر است؟

تعاريف نظري و عملي واژه ها :
تعاريف نظري:
ميزان بروز: تعداد موارد جديد يک بيماري در دوره معيني از زمان در يک جامعه (53).
زخم فشاري: هر گونه ضايعه اي كه در اثر فشار مداوم، کشش، نيروي اصطکاک ايجاد شده و منجر به آسيب پوست و بافت هاي زيرين آن مي شود (6) .
بيماران در معرض خطر زخم فشاري: گروه اصلي در معرض خطر ايجاد زخم فشاري، بيماران با صدمات نخاعي، بيماران بستري در بخش هاي ارتوپدي، بخش مراقبت ويژه و داخلي اعصاب مي باشند (5) .
ابزار برادن: يکي ازابزار هاي پيشگويي کننده زخم فشاري مي باشد که بيماران در معرض خطر را شناسايي مي کند (30) . اين ابزار از 6 زيرمجموعه تشکيل شده است. که شامل درک حسي (4-1 امتياز)، رطوبت (4-1 امتياز)، فعاليت فيزيکي (4-1 امتياز)، تحرک (4-1 امتياز)، تغذيه (4-1 امتياز)، اصطکاک و نيروي کششي (3-1 امتياز) مي باشد. .حد اقل امتياز اين ابزار 6 و حداکثر 23 مي باشد به طوري که امتياز 15تا 18 در معرض خطر کم ،13 تا 14 در معرض خطر متوسط ،10تا12 در معرض خطر بالا، و 9 يا کمتر در معرض خطر خيلي بالا براي ايجاد زخم فشاري مي باشند(48-22).
عوامل مرتبط در ايجاد زخم فشاري:
عوامل مرتبط در ايجاد زخم فشاري شامل سوء تغذيه، سالمندي، عدم تحرک، تحت فشار قرار گرفتن قسمت هاي خاصي از پوست، بي اختياري ادرار و مدفوع، ادم، اختلال حسي، نقص در گردش خون مويرگي و شرايط بيماري مي باشند (36).
تعاريف عملي:
ميزان بروز زخم فشاري:در اين پژوهش، موارد جديد زخم هاي فشاري که از زمان پذيرش تا زمان ترخيص بيماران يا فوت بيماران در بخش هاي ارتوپدي، بخش مراقبت ويژه اعصاب و جنرال، داخلي اعصاب مراکز آموزشي درماني شهر رشت در سال سه ماهه آذر، دي، بهمن سال 1390 تشکيل خواهد شد، مورد بررسي قرار ميگيرد. براي تعيين ميزان بروز، ابزار برادن به کار گرفته خواهد شد.
زخم فشاري : بر اساس سيستم درجه بندي زخم فشاري، ايجاد زخم فشاري درجه 1 (وجود قرمزي مداوم پوست که با فشار انگشت محو نمي شود) در بيماران بستري در مراکز آموزشي درماني منتخب مورد بررسي قرار مي گيرد.
عوامل مرتبط در ايجاد زخم فشاري:
همان عوامل مرتبط در ايجاد زخم فشاري که در تعريف نظري ذکر گرديده است، با استفاده از ابزار، پرسشنامه، مشاهده پژوهشگر و پرونده بيمار مورد بررسي قرار ميگيرد.
پيش فرض هاي پژوهش:
1- زخم فشاري، شايعترين اختلال در تماميت پوست مي باشد (1).
2- بيماران بي حرکت، بيماران با اختلال درگردش خون و عملکرد عصبي، کاهش درک حسي در معرض خطر ابتلا به زخم فشاري هستند (30) .
3- گروه اصلي در معرض خطر ايجاد زخم فشاري، بيماران با صدمات نخاعي، بيماران بستري در بخش‌هاي ارتوپدي، بخش مراقبت ويژه، داخلي اعصاب مي باشند (5) .
4- به دليل بالا بودن هزينه درمان و پي آمدهاي نامطلوب زخم فشاري، اولين اقدام پيشگيري از بروز زخم فشاري مي باشد (21) .
5 – پيشگيري مستلزم شناخت صحيح بيماران در معرض خطر با استفاده از ابزار مناسب و ارائه مراقبت پرستاري صحيح و كافي و استفاده از وسايل مناسب مي باشد (21) .
6- بهترين ابزار پيش بيني کننده زخم فشاري در بيماران بستري، ابزار برادن مي باشد (5)
7- پرستار اولين كسي است كه در صورت آگاهي و دقت مي تواند با بررسي و اقدامات مناسب از وقوع اكثر زخم هاي فشاري پيشگيري نمايد (22) .
8- با توجه به پيچيده بودن فرايند ايجاد زخم فشاري، انجام پژوهش درمورد زخم فشاري وعوامل مرتبط با آن از اهميت ويژه اي برخوردار مي باشد (16) .
9- ميزان بروز زخم فشاري و پيش بيني کنندگي عوامل مرتبط بر ايجاد آن در بيماران بستري در بخش‌هاي ارتوپدي، داخلي اعصاب، بخش مراقبت ويژه اعصاب و جنرال قابل بررسي و اندازه گيري مي باشد .
محدوديت‌هاي پژوهش : حضور پژوهشگر در محيط هاي پژوهش و مشاهده واحد هاي مورد پژوهش، مي تواند عاملي موء ثر بر نحوه عملکرد پرستاران بوده و موجب تغيير رفتار آنان گردد، که از کنترل پژوهشگر خارج است.
با توجه به اينکه پژوهشگر فقط در شيفت صبح بيماران را مورد بررسي قرار مي دهد امکان مشاهده انجام تغيير پوزيشن در تمامي شيفت ها براي بيماران توسط پژوهشگر مقدور نبوده است. اطلاعات مربوط به انجام تغيير پوزيشن از بيماران،پرونده باليني و پرستاران دريافت مي گردد
فصل دوم:

چارچوب پژوهش:چارچوب اين پژوهش پنداشتي بوده که برمفهوم يکپارچگي پوست استوار است و در اين راستا زخم فشاري و تعاريف آن، عوامل مرتبط بر ايجاد زخم فشاري، درمان، اقدامات مهم جهت پيشگيري، معرفي معيارهاي ارزيابي خطر زخم فشاري و ابزار برادن به عنوان يک ابزار پيشگويي کننده زخم فشاري مورد بحث و بررسي قرار مي گيرد . پوست بزرگترين عضو بدن مي باشد که به عنوان سدي بين اعضاي داخلي بدن و محيط خارج بوده و در بسياري از اعمال حياتي بدن نيز شرکت دارد . پوست از سه لايه تشکيل شده است: اپيدرم، درم، بافت زيرجلدي. اپيدرم، بيروني ترين لايه است که از سلول هاي پوششي روي هم چيده شده و کراتينوسيت ها تشکيل شده است.ضخامت آن از حدود 1/0 ميلي متر در پلک ها تا حدود 1 ميلي متر در کف دست و پا متغير است. درم، بزرگترين قسمت پوست را تشکيل داده و قدرت و ساختار آن را فراهم مي سازد . درم شامل 2 لايه است: پاپيلاري و رتيکولر.درم پاپيلاري مستقيما” در زير اپيدرم قرار دارد و شامل سلول هاي فيبروبلاست است که توليدکننده نوعي از کلاژن به عنوان جزئي از بافت پيوندي(همبند) مي باشد. لايه رتيکولر در زير لايه پاپيلاري قرار دارد و توليدکننده کلاژن، الياف انعطاف پذير است. درم همچنين داراي رگ هاي خوني، لنف، اعصاب، غدد چربي، غدد عرق و ريشه هاي مو است. درم را اغلب به عنوان پوست حقيقي مي شناسند .بافت زيرجلدي، داخلي ترين لايه پوست است و در اصل بافت چربي بوده که بين لايه هاي پوست، ماهيچه ها و استخوان ها قرار مي گيرد. اين لايه موجب قابليت تحرک پذيري پوست، شکل گيري طرح بدن و عايق بندي مي شود(26) . هر گونه ضايعه اي که در اثر فشار مداوم، کشش و نيروي اصطکاک ايجاد شده و منجر به آسيب يکپارچگي پوست و بافت هاي زيرين آن گردد، زخم فشاري ناميده مي شود . زخم فشاري همچنين به نام زخم ناشي از خوابيدن به پشت12 نيز ناميده مي شود (6) .
تاکنون تعاريف گوناگوني براي زخم فشاري ارائه شده است. کوهساري و همکاران معتقدند که زخم هاي فشاري در نقاطي از بافت نکروزه شديد ايجاد مي شوند که فشار اعمال شده بر پوست آن نواحي، براي مدتي نسبت به فشاري که به طور طبيعي براي گردش خون مويرگ ها لازم است(تقريبآ 32 ميلي متر) بيشتر شود (27). لويز13هم معتقد است: زخم فشاري، نواحي از بافت نکروزه است که در نتيجه عواملي چون فشار مداوم، نيروي کششي و رطوبت بيش از حد ايجاد مي گردد (28) . غفوري وهمکاران نيز چنين تعريفي از زخم فشاري ارائه نمودند : هرگاه در مدت زماني بيش از 2 ساعت، فشار موجود بر عروق کاپيلاري شريان ها در نقطه اي به 70 ميلي متر جيوه برسد زخم ايجاد مي گردد (18). رفيعي و همکاران معتقدند: که زخم فشاري، نکروز قسمتي از پوست بدن است و زماني ايجاد مي شود که بافت نرم بدن بين يک قسمت برجسته استخواني و يک سطح خارجي براي مدت زمان زياد تحت فشار قرار گيرد (29) . با توجه به تعاريف ذکر گرديده و اينکه فشار عامل اصلي ايجاد اين نوع زخم است، واژه زخم فشاري صحيح ترين و مناسب ترين واژه براي بيان اين زخم هاست (30) .
زخم فشاري ، مسئله اي است كه از دير باز وجود داشته است و قدمت زخم فشاري و درمان آن به اندازه عمر بشر است . مصريان باستان با مشكل زخم فشاري آشنا بوده اند. قديمي ترين دست نوشته موجود در خصوص زخم فشاري، متعلق به فابريكوس هيلدانوس است . در اين پاپيروس 5000 ساله ، يك پزشك مصري زخم فشاري را در يك بيمار ضايعه نخاعي به عنوان زخمي كه درمان نمي شود، توصيف كرده است . در موميايي هاي مصري شواهدي از حضور زخم هاي فشاري مشاهده شده كه با قطعه اي از پوست يك حيوان پوشانده شده بودند و برخي از اين زخم ها حتي در خود نشانه هايي از التيام نيز داشتند . در اروپا در



قیمت: تومان


پاسخ دهید